企业名称

统一社会

信用代码

9144××××××××××（按照营业执照填写）

住    所

）

生产地址

法定代表人

张三（按照营业执照填写）

企业负责人

李四

联系人

王五

联系电话

139×××××××

生产范围

旧版：Ⅰ类6866医用高分子材料及制品

新版：Ⅰ类09物理治疗器械

（按生产备案凭证上的生产范围填写）

生产产品列表

序号

产品名称

产品备案号

是否受托生产

1

××××

粤×械备××××××××

否

/

/

/

/

补发说明

遗失、损毁原因：××××××××。

本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。

法定代表人（签字）              （企业盖章）

（注：使用黑色墨水钢笔或签字笔签署）               年    月    日