广告审查表（样表）

一、申请人信息

名称

XXXXXXX

统一社会信用代码/身份证明号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住所地址

XXXXXXX

邮政编码

XXXXXX

法定代表人

XXX

联系人

XXX

联系人电子邮箱地址

XX@XX.COM

联系人

手机号码

XXXXXXXXXXX

申请人签章：  申请人亲笔签名 （盖公章）                

                   申请日期：   XXX X 年 X X 月  XX 日

二、产品及生产许可信息

产品分类

药品

ü处方药

□非处方药

□医疗器械

是否推荐给个人自用：□是  □否

□保健食品

特殊医学用途配方食品

□特定全营养配方食品

□其他类别特殊医学用途配方食品

产品注册或者备案文件及生产许可证信息

产品名称

产品名称

必填

通用名称

可不填

商品名称

可不填

外文名称

可不填

产品注册证（备案凭证）编号

持有人信息

产品注册证（备案凭证）持有人名称

持有人统一社会信用代码等证照编号

持有人住所地址

进口产品

进口代理人名称

进口代理人统一社会信用代码

进口代理人住所地址

生产地

××国家（地区）

国产产品

生产许可证主体名称

生产许可证主体统一社会信用代码

生产许可证主体住所地址

注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。

三、广告信息（按申报广告类别、拟发布场所勾选）

广告类别

ü视频

时长

    秒

□音频

时长

    秒

□图文

计划发布媒介（场所）

□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物

□电视

□广播

□电影

□报纸

□期刊

□非报刊类印刷品

□互联网

□户外

□其他

四、委托代理人信息

（一）委托代理人为自然人情形

姓名

XXX

手机号码

XXXXXXXXXXX

身份证明

证件类型

XXX

身份证明

证件号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

电子邮箱

地址

XXX@XX.COM

注：身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、99证、外国（地区）护照、其他有效证件。

（二）委托代理人为法人或其他组织情形

名称

XXXXXX

统一社会信用代码

XXXXXXXXXXXXXX

住所地址

XXXXXX

邮政编码

XXXXXX

法定代表人

XXX

联系人

XXX

联系人电子邮箱地址

XXX@XX.COM

联系人

手机号码

XXXXXXXXXXX

五、申请材料清单（材料附后）

序号

申请材料名称

有效期限
  截止日期

1

ü8888件

——

2

申请人主体资格相关材料

2-（1）

□申请人的主体资格相关材料，或者合法有效的登记文件

至  XXX年 XX月 XX日

2-（2）

□授权文件——产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人

至  XXX年 XX月 XX日

2-（3）

□申请人委托代理人的委托书

至  XXX年 XX月 X日

2-（4）

□申请人委托代理人的主体资格相关材料

至  XX年 XX月XX 日

3

产品

3-（1）

□产品

至  年 月 日（无有效期的可填长期）

3-（2）

□

同上

3-（3）

□8888

同上

3-（4）

□申请人的8888证

至  年 月 日（无许可证的可不填或填长期）

4

广告中涉及

4-（1）

□888证明

至  XXX年 XX月 XX日

4-（2）

□888证明

至  XXX年 XX月 XX日

4-（3）

□888证明

至  XXX年 XX月 XX日

4-（4）

□其他888相关证明

至  XXX年 XX月 XX日

5

□其他材料                

至  XXX年 XX月XX 日

说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。