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山东 保健品广审申请表如何填写

更新时间:2024-11-22 07:10:00
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详细介绍


广告审查表(样表)

 

一、申请人信息

名称

XXXXXXX

统一社会信用代码/身份证明号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住所地址

XXXXXXX

邮政编码

XXXXXX

法定代表人

XXX

联系人

XXX

联系人电子邮箱地址

XX@XX.COM

联系人

手机号码

XXXXXXXXXXX

 

申请人签章:  申请人亲笔签名 (盖公章)                

                   申请日期:   XXX X 年 X X 月  XX 日

二、产品及生产许可信息

产品分类

药品

ü处方药

□非处方药

□医疗器械

是否推荐给个人自用:□是  □否

□保健食品

特殊医学用途配方食品

□特定全营养配方食品

□其他类别特殊医学用途配方食品

 

产品注册或者备案文件及生产许可证信息

产品名称

产品名称

必填

通用名称

可不填

商品名称

可不填

外文名称

可不填

产品注册证(备案凭证)编号


持有人信息

产品注册证(备案凭证)持有人名称


持有人统一社会信用代码等证照编号


持有人住所地址


进口产品

进口代理人名称


进口代理人统一社会信用代码


进口代理人住所地址


生产地

××国家(地区)

国产产品

生产许可证主体名称


生产许可证主体统一社会信用代码


生产许可证主体住所地址






注:广告中出现多个产品,可参照样式另行加页填报。

三、广告信息(按申报广告类别、拟发布场所勾选)

广告类别

ü视频

时长

    秒

□音频

时长

    秒

□图文

计划发布媒介(场所)

□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物

□电视

□广播

□电影

□报纸

□期刊

□非报刊类印刷品

□互联网

□户外

□其他

四、委托代理人信息

(一)委托代理人为自然人情形

姓名

XXX

手机号码

XXXXXXXXXXX

身份证明

证件类型

XXX

身份证明

证件号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

电子邮箱

地址

XXX@XX.COM

注:身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、99证、外国(地区)护照、其他有效证件。

 

(二)委托代理人为法人或其他组织情形

名称

XXXXXX

统一社会信用代码

XXXXXXXXXXXXXX

住所地址

XXXXXX

邮政编码

XXXXXX

法定代表人

XXX

联系人

XXX

联系人电子邮箱地址

XXX@XX.COM

联系人

手机号码

XXXXXXXXXXX

五、申请材料清单(材料附后)

序号

申请材料名称

有效期限
  截止日期

1

ü8888件

——

2

申请人主体资格相关材料


2-(1)

□申请人的主体资格相关材料,或者合法有效的登记文件

至  XXX年 XX月 XX日

2-(2)

□授权文件——产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人

至  XXX年 XX月 XX日

2-(3)

□申请人委托代理人的委托书

至  XXX年 XX月 X日

2-(4)

□申请人委托代理人的主体资格相关材料

至  XX年 XX月XX 日

3

产品


3-(1)

□产品

至  年 月 日(无有效期的可填长期)

3-(2)

同上

3-(3)

□8888

同上

3-(4)

□申请人的8888证

至  年 月 日(无许可证的可不填或填长期)

4

广告中涉及


4-(1)

□888证明

至  XXX年 XX月 XX日

4-(2)

□888证明

至  XXX年 XX月 XX日

4-(3)

□888证明

至  XXX年 XX月 XX日

4-(4)

□其他888相关证明

至  XXX年 XX月 XX日

5

□其他材料                

至  XXX年 XX月XX 日

说明:仅勾选提交的申请材料,各项材料只需提供一份。

 

 

 

 

 

 

 


联系方式

  • 地址:深圳市宝安区西乡大道780号万骏汇大厦1212
  • 邮编:518102
  • 电话:4007351778
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