山东 保健品广审申请表如何填写
广告审查表(样表)
一、申请人信息
名称
XXXXXXX
统一社会信用代码/身份证明号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
住所地址
XXXXXXX
邮政编码
XXXXXX
法定代表人
XXX
联系人
XXX
联系人电子邮箱地址
XX@XX.COM
联系人
手机号码
XXXXXXXXXXX
申请人签章: 申请人亲笔签名 (盖公章)
申请日期: XXX X 年 X X 月 XX 日
二、产品及生产许可信息
产品分类
药品
ü处方药
□非处方药
□医疗器械
是否推荐给个人自用:□是 □否
□保健食品
特殊医学用途配方食品
□特定全营养配方食品
□其他类别特殊医学用途配方食品
产品注册或者备案文件及生产许可证信息
产品名称
产品名称
必填
通用名称
可不填
商品名称
可不填
外文名称
可不填
产品注册证(备案凭证)编号
持有人信息
产品注册证(备案凭证)持有人名称
持有人统一社会信用代码等证照编号
持有人住所地址
进口产品
进口代理人名称
进口代理人统一社会信用代码
进口代理人住所地址
生产地
××国家(地区)
国产产品
生产许可证主体名称
生产许可证主体统一社会信用代码
生产许可证主体住所地址
注:广告中出现多个产品,可参照样式另行加页填报。
三、广告信息(按申报广告类别、拟发布场所勾选)
广告类别
ü视频
时长
秒
□音频
时长
秒
□图文
计划发布媒介(场所)
□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物
□电视
□广播
□电影
□报纸
□期刊
□非报刊类印刷品
□互联网
□户外
□其他
四、委托代理人信息
(一)委托代理人为自然人情形
姓名
XXX
手机号码
XXXXXXXXXXX
身份证明
证件类型
XXX
身份证明
证件号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
电子邮箱
地址
XXX@XX.COM
注:身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、99证、外国(地区)护照、其他有效证件。
(二)委托代理人为法人或其他组织情形
名称
XXXXXX
统一社会信用代码
XXXXXXXXXXXXXX
住所地址
XXXXXX
邮政编码
XXXXXX
法定代表人
XXX
联系人
XXX
联系人电子邮箱地址
XXX@XX.COM
联系人
手机号码
XXXXXXXXXXX
五、申请材料清单(材料附后)
序号
申请材料名称
有效期限
截止日期
1
ü8888件
——
2
申请人主体资格相关材料
2-(1)
□申请人的主体资格相关材料,或者合法有效的登记文件
至 XXX年 XX月 XX日
2-(2)
□授权文件——产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人
至 XXX年 XX月 XX日
2-(3)
□申请人委托代理人的委托书
至 XXX年 XX月 X日
2-(4)
□申请人委托代理人的主体资格相关材料
至 XX年 XX月XX 日
3
产品
3-(1)
□产品
至 年 月 日(无有效期的可填长期)
3-(2)
□
同上
3-(3)
□8888
同上
3-(4)
□申请人的8888证
至 年 月 日(无许可证的可不填或填长期)
4
广告中涉及
4-(1)
□888证明
至 XXX年 XX月 XX日
4-(2)
□888证明
至 XXX年 XX月 XX日
4-(3)
□888证明
至 XXX年 XX月 XX日
4-(4)
□其他888相关证明
至 XXX年 XX月 XX日
5
□其他材料
至 XXX年 XX月XX 日
说明:仅勾选提交的申请材料,各项材料只需提供一份。
联系方式
- 地址:深圳市宝安区西乡大道780号万骏汇大厦1212
- 邮编:518102
- 电话:4007351778
- 总经理:彭先生
- 手机:13622380915
- 微信:13622380915
- QQ:1376482531
- Email:y.f.peng@bccgd.com